Основы лазерного термолиза в гинекологии

Механизм действия

Физико-химические эффекты: высокоэнергетическое лазерное излучение позволяет коагулировать или рассекать ткани патологических очагов. Низкоинтенсивное лазерное излучение (НЛИ) используют для воздействия на  ткани, что имеет особое значение для физиотерапии. Мощность излучения в последнем случае порядка 1–6 мВт/см2.

При воздействии НЛИ на биообъект часть излучения отражается, другая поглощается. При поглощении световой энергии возникают различные физические процессы, основными из которых являются внешний и внутренний фотоэффекты (фотобиоактивация), электролитическая диссоциация молекул и различных комплексов, приводящая к изменению электропроводности и электронному возбуждению биомолекул. Поглощение энергии фотонов вызывает ослабление или разрыв меж и внутримолекулярных связей- ион-дипольных, водородных и вандервальсовых. Увеличение энергии квантов приводит к селективному фотолитическому расщеплению биомолекул и нарастанию содержания их свободных форм, обладающих высокой биологической активностью.

Эффект носит дозозависимый характер, более выраженный при низких частотах. В клетках и тканях существуют собственные электромагнитные поля и свободные заряды, которые перераспределяются под влиянием электрического поля, создаваемого лучом лазера. Очередное раздражающее действие доказано стимуляцией метаболизма, создающее оптимальные условия для ауторегуляции в самом организме.

В основе механизма действия лазера лежит взаимодействие света и фотосенсибилизатора – вещества, молекулы которого способны поглощать свет и передавать энергию другим, не поглощающим свет молекулам. Например, фотосенсибилизаторами могут быть порфирин, каталаза, супероксиддисмутаза, ферменты, влияющие на окислительные процессы. Максимальное поглощение красного лазерного излучения приходится на молекулы ДНК, цитохромоксидазу, цитохром, супероксиддисмутазу, каталазу. Через эти ферменты осуществляется лечебное влияние лазерного излучения при различных процессах. При совпадении длины волны лазерного излучения и максимумов спектра поглощения некоторых биомолекул происходит его избирательное поглощение тканями. Причем инфракрасное излучение поглощается преимущественно молекулами нуклеиновых кислот и кислорода, красное – молекулами ДНК, цитохромоксидазы, цитохрома С, супероксиддисмутазы и каталазы.

Низкоинтенсивное лазерное излучение изменяет конформационные свойства молекул белковых структур, нарушая межмолекулярные взаимодействия и обусловливая переход растворов в новое структурное состояние.

Молекула кислорода, являясь акцептором лазерного излучения, избирательно поглощает свет – запускается цепочка биологических реакций, среди которых ключевой является перекисное окисление липидов, индуцирующее многие биологические процессы: стресс, воспаление и т.п. Избирательная активация белоксинтетического аппарата клеточного ядра, дыхательной цепи, антиоксидантной системы (как ответ на усиление ПОЛ) и вторичных мессенжеров (циклических нуклеотидов, фосфотидилнозитидов, белков и ионов Са) приводит к усилению потребления кислорода и увеличению внутриклеточного окисления органических веществ, стимулирует синтез белков и нуклеиновых кислот, гликолиз, липолиз и окислительное фосфорилирование клеток

Физиологические эффекты: лазерное излучение является стрессорным агентом, и возникающие в ответ на его действие реакции часто укладываются в схему неспецифического адаптивного ответа. В зависимости от полученной дозы в организме сначала происходит стимуляция обменных процессов на клеточном уровне, затем – на тканевом и в последнюю очередь – на уровне всего организма. Увеличение дозы приводит к угнетению. В зависимости от параметров излучения, можно получить прогнозируемый эффект от лазерной терапии.

Сегодня в практической медицине широко распространены лазерные технологии. В гинекологической практике их активное использование началось в середине 1980-х гг. CO2-лазеры, эрбиевые, диодные и оптоволоконные лазерные системы применяются при оперативных вмешательствах. Лазерные системы используют при недержании мочи, атрофии слизистой оболочки влагалища. В результате лазерного воздействия укорачиваются межмолекулярные поперечные связи тройной спирали коллагена, что приводит к мгновенному сокращению волокон на две трети их длины по сравнению с состоянием до процедуры. Нагревание коллагена вызывает его мгновенное сокращение, волокна становятся короче и толще. Помимо мгновенной реакции сокращения коллагена в тканях, запускаются процессы реконструкции коллагеновых волокон и неоколлагенеза.

Показания для лазерного термолиза в гинекологической практике по  (МКБ-10)

• N95.2 Постменопаузный атрофический вагинит (вульвовагинальная атрофия, Старческий (атрофический) вагинит исключен: связанный с искусственной менопаузой (N95.3)
• N81.0 Уретроцеле у женщин (Исключены: уретроцеле с: . цистоцеле (N81.1) . выпадением матки (N81.2-N81.4)
• N81.1 Цистоцеле (Цистоцеле с уретроцеле. Выпадение стенки (передней) влагалища БДУ Исключено: цистотеле с выпадением матки (N81.2-N81.4)
• N81.2 Неполное выпадение матки и влагалища (Выпадение шейки матки БДУ Выпадение влагалища. первой степени, второй степени, пролапс 1ст., 2ст.)
• N81.6 Ректоцеле (Выпадение задней стенки влагалища Исключены: выпадение прямой кишки (K62.3), ректоцеле с выпадением матки (N81.2-N81.4)
• N99.3 Выпадение свода влагалища после экстирпации матки
• N39.4 Другие уточненные виды недержания мочи (При переполнении. Рефлекторное недержание мочи при пробуждении) Исключены: энурез БДУ (R32) недержание мочи: БДУ (R32) . неорганического происхождения -(F98.0)  Стрессовое \ смешанное недержание мочи , гиперактивный мочевой пузырь)

Противопоказания для лазеротерапии в гинекологической практике:

• онкологические заболевания
• воспалительный процесс в месте воздействия
• инфекционно-воспалительные заболевания органов малого таза

Преимуществами терапевтического лазера являются:

• минимально инвазивные амбулаторные процедуры
• не требуется анестезия
• не требуются расходные материалы
• высокий уровень удовлетворенности пациенток
• оптическое излучение посредством заданных температур приводит к селективной реконструкции коллагена
• малая зона воздействия стимулирует тонические сокращения мышц.

Эрбиевые лазеры в гинекологии

В основе действия эрбиевого лазера — излучение волны длиной 2,94 мкм, причем коэффициент поглощения этой волны водой составляет 12 000 1/см-1. Именно в силу этих обстоятельств специалисты оценивают эффективность эрбиевого лазера, как превосходящую действие СО₂-лазера в 10 раз.

Gambacciani M, Torelli M,(2015) показали результаты международного мультицентрового наблюдательного исследования по изучению эффективности и безопасности долгосрочной терапии с применением эрбиевых лазерных технологий у 1500 женщин с генитоуринарным синдромом(ГУС)  менопаузальном периоде.   Субъективные и объективные симптомы ГУС были оценены до первого лазерного лечения с последующими визитами через 4 недели от последнего применения лазера, а затем через каждые 3 месяца в течение 1 года. Исследователи пришли к заключению о том, что терапия действительно является эффективной и безопасной линией  купирования симптомов ГУС и может быть достойной альтернативой в негормональной терапии ГУС и безоперационного лечения стрессового недержания мочи.

Весьма интересными оказались результаты Vizintin Z, Lukac M,C (2015) применения эрбиевых лазеров в гинекологической практике. Исследователи показали, что неаблативное, с применением только гладкого теплового режима эрбиевого импульса, используется для стимуляции мягкого коллагенеза, и приводит к ремоделированию, синтезу новых коллагеновых волокон, что, в свою очередь, приводит к повышению эластичности, плотности мягких тканей влагалища. В период с 2010 по 2014гг, несколько рандомизированных клинических исследований, охватывающих показания, связанные с дисфункцией тазового дна.  Доказана эффективность и безопасность этой инновационной технологии. Результаты исследований показали, что гладкий режим эрбиевого лазера представляется эффективным и безопасным методом для лечения признаков синдрома вагинальной релаксации, стрессового недержания мочи, пролапса органов малого таза и вагинальной атрофии.

Рисунок 1 — Лазерное воздействие: 1 — матка, 2 — влагалище, 3 — мочевой пузырь, 4 — лонное сочленение, 5 — периуретральная зона

Интересная сравнительная оценка традиционной терапии с применением эстриолсодержащего геля и  эрбиевого лазера для лечения ГУС при менопаузе  проводилась в исследовании Gambacciani M, Levancini M (2015). Авторы отметили, что эффект от  лазерного воздействия в нивелировании симптомов вышеуказанного синдрома, был быстрым и более длительным, чем традиционная терапия эстриолом.

За многолетний опыт использования СО2 и Эрбиевого лазера, появились достоверные преимущества использования эрбиевого лазера перед СО2.

Слизистая ткань влагалища содержит большое количество воды. Эрбиевый лазер обладает высочайшей абсорбирующей способностью по отношению к воде, длина ее волны составляет 2910 нм превышая абсорбирующую способность СО2 лазера в 15 раз.

Это означает, что глубина проникновения Эрбиевого лазера в слизистую ткань очень мала, что делает его идеальным средством  лечения слизистой влагалища, позволяя контролировать температуру ткани, ее нагревание от 50 до 70 градусов и достигая глубины проникновения 220-500нм, достигая при этом желаемого моделирования слизистой. 

Преимущества эрбиевого лазера лучше всего отражены в статистике доктора Адриана Гаспара в лекции на Всемирном конгрессе гинекологии и косметологии в 2012 году.

Излучение эрбиевого лазера проникает на весьма небольшую глубину (примерно 1 мкм), следствием чего становится быстрая вапоризация тонкого слоя практически без термического повреждения окружающих тканей. Именно поэтому вторым названием эрбиевого лазера стало «холодный лазер».

Эрбиевые лазерные системы работают, как правило, при фиксированной длительности импульса, равной 250–350 мкс. В целом такая длительность импульса обеспечивает хороший аблативный эффект. Однако текущие потребности эстетической хирургии включают больше, чем классическое аблативное обновление кожи. В настоящее время основными требованиями пациенток ко всем процедурам эстетической и восстановительной направленности считают минимальное время реабилитации и практически мгновенные видимые результаты.

А                                                                             Б

Рисунок 2 — Лазерное воздействие при вульвовагинальной релаксации с помощью аппарата MCL 31 Dermablate Er: YAG: А — до процедуры признаки синдрома вагинальной релаксации, Б — после воздействия лазером- отсутствуют признаки синдрома вагинальной релаксации.

С терапевтической целью при вагинальной атрофии применяют неаблативные технологии, так как аблативные лазеры в гинекологической практике сопряжены осложнениями. Применение эрбиевого лазера в лечении недержания мочи эффективно, поскольку обеспечивает селективную денатурацию субмукозного коллагена. Практически мгновенное сокращение коллагеновых волокон и ускорение неоколлагенеза, в свою очередь обеспечивают улучшение эластических свойств тканей и их подтяжку. Обработанная лазерным лучом зона постепенно сжимается, тем самым улучшая поддержку мочевого пузыря и существенно уменьшая симптоматику стрессового недержания мочи.

Для восстановления влагалища и лечения недержания мочи предусмотрены особые режимы лазерного воздействия. В силу того, что у пациенток со стрессовым недержанием мочи связки и пубоцервикальная фасция практически всегда имеют пониженное содержание коллагена или измененнные его качественные характеристики, основная цель лазерной терапии заключается в коррекции метаболизма соединительной ткани. Без достижения этой цели эффективная поддержка мочеполового тракта невозможна. В ходе процедуры эрбиевым лазером обрабатывают переднюю стенку влагалища и преддверие в области выхода мочеиспускательного канала, причем используют неаблационный тепловой режим, обеспечиваемый специальным пакетным импульсом. Период реабилитации отсутствует, практически сразу пациентка может вернуться домой.

Продемонстрированы результаты морфологического анализа биоптатов до и после лазерного воздействия при пролапсе гениталий 1-2й степени, стрессовом недержании мочи – увеличение количества фибробластов, высокая экспрессия коллагена 1-3 типа.

Использование перечисленных методик в сочетании менопаузальной гормональной терапией позволяет достигать высокого терапевтического эффекта у пациенток с сексуальными дисфункциями в сочетании с дисфункцией тазового дна.

Указатель литературы:

1. Isaza PG Лечение атрофии влагалища в период менопаузы при помощи микроаблятивного фракционного СО-2 лазера. Новый подход. Доклад на Х колумбийском конгрессе по вопросам менопаузы в 2013 г., Богота, округ Колумбия.
2. Маракшин ЮК. Вагинальное омоложение.  Журнал Метаморфозы в эстетической медицине № 3 июнь 2013. С -12-14
3. Федорова Т.А., Аполихина И.А., Москвин С.В. Лазерная терапия в акушерстве и гинекологии М.-Тверь. ООО Изд. «Триада», 2009. 352 с.
4. Salvatore S., Calligaro A. Терапия с применением лазера на СО2 при вагинальной атрофии, синдроме вагинальной релаксации и недержании мочи. Тезисы доклада. Июль 2013 госпиталь Сан Рафаэлло, Милан, Италия
5. Gaspar A., Addamo G., Brandi H. Вагинальный фракционный углекислотный лазер: Минимально инвазивный способ вагинального омоложения. (Vaginal Fractional CO2 Laser: A Minimally Invasive Option for Vaginal Rejuvenation) // Am J SurgCosm. – 2011. – Вып. 28. – № 3. – С. 156–162.
6. Безменко АА, Шмидт АА, Коваль АА, Каррпущенко ЖЛ. Опыт применения лазера в лечении стрессового недержания мочи. Тезисы доклада на конференции «Репродуктивный потенциал России», Сочи, 7-9.09.2013.
7. Липова ЕВ. Лазерная технология Smooth в лечении стрессового недержания мочи. Тезисы доклада на конференции «Репродуктивный потенциал России», Сочи, 7-9.09.2013.
8. Goodman MP. Female cosmetic genital surgery. Obstet Gynecol, 2009;113:154-159 [PubMed]
9. 2: Davies MC, Creighton SM, Woodhouse CR. The pitfalls of vaginal construction. BJU Int, 2005;95:1293-1298 [PubMed]
10. 3: American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Vaginal “Rejuvenation” and Cosmetic Vaginal Procedures (in PDF) (2007) [PubMed]
11. 4: Price CR, Carniol PJ, Glaser DA. Skin resurfacing with the erbium:YAG laser. Facial Plast Surg Clin North Am. 2001; 9: 291-302 [PubMed]
12. 5: Newman JB, Lord JL, Ash K, McDaniel DH. Variable pulse erbium:YAG laser skin resurfacing of perioral rhytides and side-by-side comparison with carbon dioxide laser. Lasers Surg Med, 2000;26:208-214 [PubMed]
13. 6: Trelles MA, Mordon S, Benítez V, Levy JL. Er:YAG laser resurfacing using combined ablation and coagulation modes. Dermatol Surg, 2001; 27:727-34 [PubMed]
14. Portman DJ, Gass MLS. on behalf of the Vulvovaginal Atrophy Conference Panel Genitourinary syndrome of menopause: new terminology for vulvovaginal atrophy from the International Society for the Study of Women's Sexual Health and The North American Menopause Society. Climacteric. 2014;17:557–63. [PubMed]
15. Sturdee DW, Panay N. Recommendations for the management of postmenopausal vaginal atrophy. Climacteric. 2010;13:509–22. [PubMed]
16. Management of symptomatic vulvovaginal atrophy: 2013 position statement of The North American Menopause Society Menopause. 2013;20:888–902. [PubMed]
17. Robinson D, Toozs-Hobson P, Cardozo L. The effect of hormones on the lower urinary tract. Menopause Int. 2013;19:155–62. [PubMed]
18. Robinson D, Cardozo L. The pathophysiology and management of postmenopausal urogenital oestrogen deficiency. J Br Menopause Soc. 2001;7:67–73.
19. Ettinger B, Hait H, Reape KZ, Shu H. Measuring symptom relief in studies of vaginal and vulvar atrophy: the most bothersome symptom approach. Menopause. 2008;15:885–9. [PubMed]
20. Parish SJ, Nappi RE, Krychman ML, et al. Impact of vulvovaginal health on postmenopausal women: a review of surveys on symptoms of vulvovaginal atrophy. Int J Womens Health. 2013;5:437–47. [PMC free article] [PubMed]
21. Oge T, Hassa H, Aydin Y, Yalcin OT, Colak E. The relationship between urogenital symptoms and climacteric complaints. Climacteric. 2013;16:646–52. [PubMed]
22. Suckling JA, Kennedy R, Lethaby A, Roberts H. Local estrogen for vaginal atrophy in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev. 2006; ((4)):1–104.
23. Santoro N, Komi J. Prevalence and impact of vaginal symptoms among postmenopausal women. J Sex Med. 2009;6:2133–42. [PubMed]
24. MacBride MB, Rhodes DJ, Shuster LT. Vulvovaginal atrophy. Mayo Clin Proc. 2010;85:87–94. [PMC free article] [PubMed]
25. Santen RJ, Allred DC, Ardoin SP, et al. Executive summary: Postmenopausal hormone therapy: an Endocrine Society scientific statement. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95((Suppl 1)):s1–66. [PubMed]
26. The 2012 hormone therapy position statement of the North American Menopause Society Menopause. 2012;19:257–71. [PMC free article] [PubMed]
27. de Villiers TJ, Gass MLS, Haines CJ, et al. Global Consensus Statement on Menopausal Hormone Therapy. Climacteric. 2013;16:203–4. [PubMed]
28. de Villiers TJ, Pines A, Panay N, et al. on behalf of the International Menopause Society Updated 2013 International Menopause Society recommendations on menopausal hormone therapy and preventive strategies for midlife health. Climacteric. 2013;16:316–37. [PubMed]
29. Giarenis I, Cardozo L. Managing urinary incontinence: what works? Climacteric. 2014;17((Suppl 2)):26–33. [PubMed]
30. Cody JD, Jacobs ML, Richardson K, Moehrer B, Hextall A. Oestrogen therapy for urinary incontinence in post-menopausal women. Cochrane Database Syst Rev. 2012;10:D001405. [PubMed]
31. Nelken RS, Ozel BZ, Leegant AR, Felix JC, Mishell DR. Randomized trial of estradiol vaginal ring versus oral oxybutynin for the treatment of overactive bladder. Menopause. 2011;18:962–6. [PubMed]
32. Tseng LH, Wang AC, Chang YL, Soong YK, Lloyd LK, Ko YJ. Randomized comparison of tolterodine with vaginal estrogen cream versus tolterodine alone for the treatment of postmenopausal women with overactive bladder syndrome. Neurourol Urodyn. 2009;28:47–51. [PubMed]
33. Salvatore S, Nappi RE, Zerbinati N, et al. A 12-week treatment with fractional CO2 laser for vulvovaginal atrophy: a pilot study. Climacteric. 2014;17:363–9. [PubMed]
34. Kaufmann R, Hibst R. Pulsed Erbium: YAG laser ablation in cutaneous surgery. Lasers Surg Med. 1996;19:324–30. [PubMed]
35. Reynolds N, Cawrse N, Burge T, Kenealy J. Debridement of a mixed partial and full thickness burn with an erbium: YAG laser. Burns. 2003;29:183–8. [PubMed]
36. Baraldi CE, Puricelli E, Kulkes S, Martins GL. Er: YAG laser in oral soft tissue surgery. J Oral Laser Applications. 2001;1:24.
37. Levy JL, Trelles MA. New operative technique for treatment of xanthelasma palpebrarum: laser inverted resurfacing: preliminary report. Ann Plast Surg. 2003;50:339–43. [PubMed]
38. Vizintin Z, Rivera M, Fistonic I, et al. Novel minimally invasive VSP Er: YAG laser treatments in gynecology. J Laser Health Acad. 2012;1:46–58.
39. Gaspar A. Comparison of new minimally invasive Er: YAG laser treatment and hormonal replacement therapy in the treatment of vaginal atrophy. Climacteric. 2014;17((Suppl 1)):124.
40. Cano A, Estevez J, Usandizaga R, et al. The therapeutic effect of a new ultra low concentration estriol gel formulation (0.005% estriol vaginal gel) on symptoms and signs of postmenopausal vaginal atrophy: results from a pivotal phase III study. 2012;19:1130–9. [PubMed]
41. Bachmann GA, Notelovitz M, Kelly SJ, et al. Long-term non-hormonal treatment of vaginal dryness. Clin Pract Sexuality. 1992;8:3–8.
42. Qaseem A, Dallas P, Forciea MA, et al. Nonsurgical management of urinary incontinence in women: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2014;161:429–40. [PubMed]
43. Fistonic I. Laser treatment of early stages of stress urinary incontinence significantly improves sexual life. Presented at Annual Conference of European Society for Sexual Medicine; December 2012; Amsterdam.
44. Fistonic I. Erbium laser treatment for early stages of stress urinary incontinence (SUI) in women. Presented at Annual Meeting of International Urogynecological Association; May 2013; Dublin.
45. Fistonic I. Erbium laser treatment for early stages of stress urinary incontinence (SUI) and vaginal relaxation significantly improves pelvic floor function. Presented at 15th Congress of Human Reproduction; March 2013; Venice.